Esame insostituibile, ma da rendere il più mirato possibile. Uno studio osservazionale richiama l’attenzione sul posizionamento del neonato e sulla delimitazione del campo radiografico. Infermieri, pediatri e tecnici possono contribuire insieme a una maggiore sicurezza.
In Terapia Intensiva Neonatale, la radiografia al letto del paziente è uno strumento diagnostico importante. Può aiutare a verificare la posizione di un catetere, valutare torace e addome o chiarire un cambiamento delle condizioni cliniche. Nei neonati più fragili, soprattutto nei prematuri, gli esami possono ripetersi durante la degenza: per questo ogni esposizione deve essere giustificata e l’immagine deve includere soltanto le aree necessarie alla domanda clinica.
Il problema non riguarda soltanto quante radiografie vengono eseguite, ma anche come vengono realizzate. Un campo radiografico più ampio del necessario può esporre alle radiazioni parti del corpo che non devono essere esaminate. Anche una differenza tra l’esame richiesto e quello effettivamente eseguito può comportare un’esposizione evitabile. Sono aspetti particolarmente rilevanti nei neonati, il cui corpo è piccolo e che possono essere sottoposti a più indagini nel corso della stessa ospedalizzazione.
Uno studio retrospettivo pubblicato sull’European Journal of Pediatrics dal titolo “Unnecessary radiation exposure during diagnostic radiography in infants in a neonatal intensive care unit: a retrospective cohort study” ha analizzato proprio questi aspetti in una terapia intensiva neonatale di un centro universitario. I risultati mostrano che, anche quando la richiesta radiologica viene generalmente rispettata, l’esposizione di regioni non pertinenti resta frequente. Il messaggio non è rinunciare a un esame necessario, ma migliorare ogni passaggio del processo per renderlo più preciso e sicuro.
Che cosa ha analizzato lo studio
I ricercatori hanno esaminato le richieste e le immagini radiografiche eseguite al letto del neonato tra settembre e novembre 2018. Nel complesso sono state valutate 306 radiografie relative a 88 bambini ricoverati in terapia intensiva neonatale. L’età gestazionale media era di 35,7 settimane e il peso medio alla nascita di 2.471 grammi; ogni neonato ha ricevuto in media 3,5 radiografie nel periodo considerato.
Lo studio ha distinto due indicatori. Il primo riguardava la discordanza tra la richiesta medica e l’immagine effettivamente eseguita: per esempio, quando veniva richiesto un esame del torace ma veniva realizzata una radiografia toraco-addominale più ampia. Il secondo indicatore misurava l’esposizione non necessaria di regioni del corpo estranee all’area di interesse, come testa, gomiti o ginocchia durante un esame toraco-addominale.
Le immagini sono state valutate da due pediatri, con il coinvolgimento di un terzo professionista in caso di disaccordo. I bambini sono stati inoltre suddivisi in due gruppi: neonati con peso alla nascita inferiore a 1.500 grammi, definiti di peso molto basso, e neonati con peso pari o superiore a tale soglia.
I risultati: la richiesta è rispettata, ma il campo può essere troppo ampio
La discordanza tra richiesta ed esame eseguito è risultata relativamente poco frequente: 1,3% delle radiografie. In quattro casi era stato richiesto un esame del torace, ma era stata eseguita una radiografia toraco-addominale. Gli autori collegano questi episodi soprattutto alla scarsa aderenza alla richiesta e a possibili problemi di comunicazione tra i professionisti, oltre che all’abitudine di eseguire immagini più estese.
Più rilevante è risultato il dato relativo alle aree del corpo esposte senza essere necessarie. Nelle radiografie toraco-addominali, la testa era inclusa nel campo nel 89,6% dei casi; l’esposizione non necessaria riguardava inoltre i gomiti nel 14,8% e le ginocchia nel 18,4%. Le percentuali non indicano che ogni immagine fosse inutilizzabile o che ogni esame avesse comportato un danno: segnalano, piuttosto, quanto spesso il campo comprendesse regioni non pertinenti rispetto agli obiettivi diagnostici definiti nello studio.
I neonati di peso molto basso presentavano percentuali più elevate di esposizione non necessaria in alcune regioni. Per la testa, il dato era del 94,6% contro l’85,6% nei bambini di peso maggiore; per il ginocchio, del 27,0% contro l’11,5%; per la caviglia, del 5,4% contro lo 0,7%. Queste differenze sottolineano la necessità di prestare particolare attenzione ai bambini più piccoli, nei quali il posizionamento può essere più complesso e ogni margine di precisione conta.
Le immagini conservate nell’archivio digitale erano spesso ritagliate elettronicamente. Di conseguenza, l’esposizione reale durante l’acquisizione potrebbe essere stata maggiore di quella valutabile nelle immagini archiviate. Gli autori non hanno inoltre potuto analizzare sistematicamente le ripetizioni dovute a esami non riusciti né quantificare la dose cumulativa ricevuta da ciascun neonato: i risultati descrivono quindi un problema di qualità del processo, ma non permettono di calcolare il rischio individuale di ogni bambino.
Il ruolo infermieristico: preparazione, posizionamento e collaborazione
Nel percorso descritto dagli autori, il pediatra formula la richiesta, l’infermiere prepara e posiziona il neonato con l’ausilio di cuscini o teli ripiegati, il tecnico di radiologia regola l’apparecchiatura e delimita il campo, quindi l’immagine viene valutata dai professionisti coinvolti. Ogni passaggio contribuisce al risultato finale: la qualità dell’immagine e la sicurezza non dipendono da un’unica figura, ma dall’integrazione delle competenze.
Il contributo infermieristico è particolarmente importante nella preparazione del neonato. Un posizionamento accurato e stabile può ridurre i movimenti, limitare l’inclusione di aree corporee non necessarie e diminuire la probabilità che l’immagine debba essere ripetuta. Il comfort e la protezione del bambino devono essere considerati insieme alla necessità di ottenere un’immagine diagnostica adeguata, nel rispetto delle procedure locali e delle indicazioni dei professionisti responsabili dell’esame.
La prevenzione richiede anche una comunicazione chiara. Prima dell’esecuzione, è essenziale che la richiesta sia corretta e comprensibile e che eventuali dubbi sull’estensione dell’esame vengano chiariti. Se la situazione clinica suggerisce un’indagine diversa da quella inizialmente richiesta, la modifica deve essere concordata e documentata secondo le procedure del servizio, non affidata a consuetudini operative. Una radiografia più ampia non è automaticamente più utile: l’estensione deve rispondere a una precisa indicazione clinica.
Per gli infermieri, ciò significa partecipare attivamente alla cultura della sicurezza: conoscere il percorso dell’esame, verificare la corrispondenza tra indicazione e procedura, collaborare al corretto posizionamento, segnalare difficoltà ricorrenti e contribuire all’analisi degli eventi o delle non conformità. Non si tratta di attribuire responsabilità individuali sulla base di un singolo dato, ma di riconoscere i punti del processo in cui formazione, comunicazione e organizzazione possono ridurre gli errori.
Dalla radioprotezione alla qualità assistenziale
Gli autori richiamano il principio ALARA, secondo cui l’esposizione alle radiazioni deve essere mantenuta al livello più basso ragionevolmente ottenibile, compatibilmente con la qualità diagnostica necessaria. Applicarlo in neonatologia significa evitare sia gli esami non giustificati sia l’esposizione di regioni che non servono a rispondere al quesito clinico. Non significa impedire una radiografia indispensabile né compromettere la possibilità di formulare una diagnosi corretta.
Tra le strategie indicate vi sono la formazione del personale, l’adesione alle richieste, protocolli condivisi per il posizionamento e la collimazione, l’impiego di dispositivi appropriati per mantenere il neonato nella posizione corretta e il monitoraggio periodico di indicatori di qualità. Può essere utile anche definire punti di riferimento anatomici condivisi per delimitare il campo radiografico, così da ridurre differenze legate alle abitudini dei singoli operatori.
Un’altra possibilità è valorizzare l’ecografia al letto, quando appropriata e disponibile. L’ecografia point-of-care non utilizza radiazioni ionizzanti e, in alcune situazioni cliniche, può ridurre la necessità di radiografie. Non è però un sostituto universale: la scelta dell’esame deve dipendere dal quesito diagnostico, dalle condizioni del neonato e dalle competenze disponibili. È quindi necessario un approccio ragionato, non la sostituzione automatica di una metodica con un’altra.
Un limite da trasformare in occasione di miglioramento
La ricerca è retrospettiva e monocentrica: descrive ciò che è accaduto in una specifica unità e in un periodo limitato, perciò i risultati non possono essere trasferiti automaticamente a tutte le terapie intensive neonatali. Inoltre, il ritaglio elettronico delle immagini, l’assenza di dati sulle ripetizioni e la mancata misurazione della dose cumulativa limitano la valutazione dell’esposizione effettiva. Sono necessari ulteriori studi, con immagini originali, dati dosimetrici e informazioni cliniche più complete.
Nonostante questi limiti, il lavoro offre un’indicazione concreta per la pratica: la sicurezza radiologica non si esaurisce nella regolazione dell’apparecchiatura. Dipende anche dalla precisione della richiesta, dalla preparazione e dal posizionamento del neonato, dalla delimitazione del campo e dalla comunicazione tra pediatri, infermieri e tecnici di radiologia.
In terapia intensiva neonatale, ridurre l’esposizione non necessaria è un obiettivo condiviso e quotidiano. Ogni esame deve essere clinicamente giustificato; ogni immagine deve rispondere alla domanda per cui è stata richiesta; ogni professionista deve poter contribuire a un processo sicuro. In questo percorso, la competenza infermieristica è parte integrante della qualità: prendersi cura del neonato significa anche proteggere, per quanto ragionevolmente possibile, le parti del suo corpo che non hanno bisogno di essere esaminate.
Studio recensito da Denis Pisano
Infermiere, Terapia Intensiva Neonatale, AOU di Cagliari
